CONDUTA NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA - DURANTE A GESTAÇÃO
A) Conduta durante a gestação
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Durante a gravidez é necessário efetuar exame completo da paciente, a fim de tomarem-se certas providências antes do termo e ter um plano bem determinado para conduzir o parto. Medidas para a prevenção do parto prematuro devem ser adotadas, pois o prognóstico é mais reservado. A possibilidade da profilaxia do parto pélvico deve ser considerada, através da transformação artificial da apresentação pélvica em cefálica (tentativa suave de versão externa) ou da identificação de fatores que indiquem cesariana (discutidos posteriormente)
VERSÃO CEFÁLICA
Versão é um procedimento no qual a apresentação do feto é alterada artificialmente. A transformação da apresentação pélvica em apresentação cefálica por manipulação externa do feto é denominada de versão cefálica externa.
A versão cefálica externa é um método seguro, reduzindo substancialmente a taxa de cesariana nas apresentações pélvicas, reduzindo o risco relacionado com o parto pélvico e evitando cesarianas em gestações futuras.
A versão cefálica externa, no entanto, não é procedimento totalmente destituído de riscos, podendo haver:
1. morte materna,
2. descolamento prematuro da placenta,
3. rotura uterina,
4. hemorragia feto-materna,
5. izo-imunização,
6. parto prematuro,
7. sofrimento fetal
8. morte fetal.
No entanto, se praticada dentro das normas técnicas e com suavidade, estes riscos podem ser minimizados, não contra-indicando sua tentativa.
O melhor momento para se corrigir a apresentação viciosa nas primíparas (aquelas que tem o primeiro parto) é entre 32 e 34 semanas de gestação, e entre as multíparas (que já tiveram mais de um parto) entre 34 e 36 semanas.
A maior parte dos fetos em apresentação pélvica irá rodar espontaneamente antes desta idade gestacional, e após este tempo, a proporção reduzida de líquido amniótico e o tamanho do feto poderão dificultar a versão.
Caso algum acidente ocorra, o feto já estará suficientemente maduro para um parto cesáreo de urgência.
No entanto, a versão pode ser tentada posteriormente, inclusive no início do trabalho de parto, se a apresentação for facilmente deslocada da pelve e não houver contraindicação para o procedimento.
As contraindicações principais para a versão externa são:
1. gemelaridade (gestação gemelar),
2. oligodramnia (líquido amniótico abaixo do normal),
3. cardiotocografia não reativa,
4. grande anomalia congênita,
5. crescimento intrauterino retardado,
6. história prévia de parto prematuro,
7. placenta prévia,
8. anomalias uterinas
9. tumores prévios,
10. doenças intercorrentes que indiquem, por si só, operação cesariana.
A polidramnia (líquido amniótico acima do normal) pode ser fator que influencie na ineficácia da versão externa, por facilitar o retorno da apresentação à posição primitiva. Devido ao temor de rotura uterina, pacientes com cicatriz de cesariana prévia eram, no passado, excluídas da maioria dos protocolos de versão por manobras externas.
Antes de efetuar-se a versão, são necessários alguns exames:
a) Precisar a posição do feto, pelo exame clínico e/ou ultrassonográfico, para que se possa gira-lo em um sentido que permita acentuar e manter sua flexão, evitando-se assim a transformação em apresentação cefálica defletida.
b) Certificar-se que o feto está vivo
c) Examinar minuciosamente a pelve e as partes moles maternas, para assegurar-se que não exista obstáculo para a descida do pólo cefálico.
d) Localizar a placenta através da ultrassonografia, para evitar-se a sua manipulação. Se a ultrassonografia não estiver disponível, a palpação do útero poderá indicar a localização placentária. Por exemplo, se a cabeça fetal estiver na parte direita do fundo uterino, é provável que a placenta se localize no lado esquerdo.
Para assegurar-se o êxito da versão, devem-se tomar algumas medidas prévias:
· A versão deve ser, preferentemente, realizada em ambiente hospitalar, com condições de efetuar-se cesariana de urgência caso ocorra algum acidente.
· O reto deve estar vazio antes da versão, assim como a bexiga. O uso de purgante na véspera, antigamente adotado para se conseguir uma “versão medicamentosa”, pode ser indicado. Algumas vezes isso originará a mutação da apresentação. Atualmente a “versão medicamentosa” está em desuso.
· A paciente deverá ser colocada em decúbito dorsal, com as coxas discretamente fletidas e em abdução. Para suprimir a tensão dos músculos reto-abdominais, é útil a colocação de travesseiro sob a cabeça e a parte superior do tronco.
· Se o pólo pélvico estiver encaixado, é conveniente colocar-se a paciente em posição de Trendelenburg moderada durante meia hora antes da versão.
· Aplicar talco ou vaselina líquida sobre o abdome da gestante e nas mãos do operador, para reduzir o atrito.
· Pedir que a paciente fique tranqüila e respire profundamente, deixando relaxada a parede abdominal.
· Deve-se monitorizar os batimentos cardíacos fetais, clinicamente ou com cardiotocografia, antes, durante e após o procedimento.
· O uso de anestesia é desaconselhável, pois a versão deve ser efetuada com manobras suaves. É preferível que a gestante esteja desperta e sem analgesia para que, ao sentir eventual dor, freie a violência do obstetra. Estas dores, quando agudas, podem ser indício de lesões do útero ou tração sobre a placenta que poderão induzir seu descolamento. Se necessário, algum opiáceo pode ser administrado.
· O uso de tocoliticos é recomendado por alguns autores, sendo sugerida a administração de Terbutalina 0,25 mg por via subcutânea antes do início do procedimento. Nem todos, entretanto, consideram esta medida necessária.
· Imunoglobulina anti-Rh deve ser administrada a todas as mulheres Rh negativas que forem submetidas a tentativa de versão externa.
TECNICA
A técnica da versão externa é relativamente simples.
O obstetra, de pé junto à paciente, coloca-se no lado que corresponde ao dorso fetal. As manipulações devem efetuar-se nos intervalos das contrações uterinas, com muita suavidade.
As mãos exercem pressão sobre os pólos, com a palma, firmemente e de forma contínua, uniforme.
Se ocorrer contração uterina, não retirar as mãos, para manter o progresso conseguido.
· Não se deve forçar a versão:
· se houver muita resistência,
· se a paciente acusar dor aguda,
· se houver sangramento genital
· alteração dos batimentos cardíacos fetais (neste caso, retornar com o feto para a posição original, pois pode estar havendo compressão do cordão umbilical).
· Deve-se também evitar exercer intencionalmente pressões sobre a placenta, para reduzir ao mínimo as possibilidades de descolamento.
FOTO ILUSTRATIVA DO PROCEDIMENTO:
· Versão externa na apresentação pélvica.
· 1- Elevação das nádegas.
· 2 e 3 - Evolução.
· 4 - Fixação da nova apresentação
